L’acne è una patologia cutanea considerata come una malattia cronica in relazione alle più recenti definizioni di cronicità da parte dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Numerosi sono i fattori che possono concorrere alla sua insorgenza, tanto che la patogenesi dell’acne vulgaris è multifattoriale: le citochine svolgono un ruolo importante nella patogenesi, insieme ad altri fattori genetici (il polimorfismo del gene del TNF-α-308 potrebbe essere un fattore predisponente per la suscettibilità dell’acne, senza però un’apparente relazione con la sua gravità), ambientali (radiazioni ultraviolette ed umidità), meccanismi regolatori neuroendocrini e la dieta.
La maggior parte di questi fattori convergono su bersagli molecolari specifici (come mTORC1), ulteriormente potenziati da una dieta occidentale, ricca di cibi industriali, raffinati, grassi saturi, zuccheri e di prodotti latterio-caseari. Una corretta alimentazione può influenzare positivamente l’evoluzione di tale malattia cutanea, partendo dalla modulazione dello stato infiammatorio sistemico. In un approccio integrato, Il trattamento dermatologico dell’acne dovrebbe tener conto non soltanto del trattamento farmacologico, ma anche degli interventi dietetici, considerati gli effetti benefici raggiungibili con una dieta a basso carico glicemico e antinfiammatoria.

CAUSE E MECCANISMI DI AZIONE NELL’INSORGENZA DELL’ACNE

L’acne è la malattia cutanea più comune negli adolescenti, con una prevalenza del 35-90%, con un picco verso i 14 anni e la terza decade di età, ma può persistere o svilupparsi de novo anche in età adulta. L’acne negli adulti è definita come la presenza di lesioni dopo l’età di 25 anni: colpisce il 64% degli adulti nei loro 20 anni e il 43% nei loro 30 anni. Ultimamente sta interessando un numero crescente di adulti, in particolare le donne per circa un 54%. (2)
L’acne ha come eziopatogenesi una combinazione tra i seguenti quattro fattori:

• Eccessiva produzione di sebo da parte delle ghiandole
  La normale funzione delle ghiandole sebacee è quella di produrre e secernere sebo, un insieme di oli complessi quali trigliceridi e prodotti di rottura dell’acido grasso, esteri di cera, squalene, esteri del colesterolo e colesterolo. Tra i principali eventi della patogenesi dell’acne troviamo l’incremento della secrezione di sebo, l’alterazione della sua composizione lipidica e le variazioni del rapporto ossidante/antiossidante caratteristico dei lipidi superficiali della pelle. La composizione dei lipidi del sebo è molto importante: livelli inferiori di acido linoleico sono stati trovati nei lipidi cutanei di pazienti affetti da acne, insieme ad una diminuzione del livello di vitamina E, il principale antiossidante del sebo. La funzione biologica delle cellule sebacee è ulteriormente regolata da diversi fattori come gli androgeni e gli estrogeni, i neuropeptidi, l’istamina, i retinoidi e la vitamina D, dal momento che le cellule sebacee esprimono sulla loro superficie questi recettori.
• Liberazione di mediatori infiammatori nella pelle
  L’infiammazione è considerata la componente chiave nella patogenesi dell’acne. Un aumento dell’attività di citochine pro-infiammatorie si osservano maggiormente nella pelle coinvolta da acne rispetto alla pelle normale. Le molecole coinvolte sono l’ IL-1 (osservata prima dell’inizio della iperproliferazione attorno ai follicoli non implicati e si pensa che inneschi l’attivazione della proliferazione dei cheratinociti), NF-κβ, TNF-α, IL-1 β, IL-8 e IL-10, le quali attirano cellule infiammatorie circolanti verso il tessuto cutaneo. L’infiammazione è ulteriormente caratterizzata dall’azione di mediatori lipidici attivi (leucotrieni, prostaglandine e gli acidi 15-idrossiaicosatetraenici), molecole che vengono sintetizzate rispettivamente dall’acido arachidonico o dall’acido linolenico per mezzo dall’enzima lipossigenasi (LOX) e dalla cicloossigenasi (COX).
• Colonizzazione batterica del follicolo
  Propionibacterium acnes è un batterio anaerobico Gram-positivo normalmente presente nel follicolo sebaceo e svolge un ruolo importante, sia direttamente che indirettamente, nello sviluppo dell’acne infiammatoria, insiema al P. granulosum e P. avidum. P. acnes rilascia molti enzimi come proteine, lipasi, ialuronidasi e fattori chemotattici che attivano la cascata infiammatoria (NF-kb, IL-1, IL-8, TNFa) oltre che contribuire a sviluppare reazioni immunitarie, mediante modulazione della risposta Th 1/Th2 e attivando i recettori Toll-Like.
• Ipercheratinizzazione follicolare ed influenza ormonale
  L’attivazione del recettore Toll-like e la secrezione di IL-1α da parte dei cheratinociti possono contribuire allo sviluppo dell’acne. L’interleuchina-1α viene rilasciata dal cheratinocito infundibolare in risposta all’attivazione dei recettori toll-like mediata da P. acnes ed è una fase cruciale nella complessa evoluzione naturale dell’acne. Il microcomedone (lesione che precede l’acne), risulta sia dalla cheratinizzazione follicolare che dalla diminuzione della desquamazione dei cheratinociti nell’infundibolo. L’iperproliferazione epiteliale (che forma il comede) è determinata da aumenti dei livelli o della sensibilità agli androgeni, dai cambiamenti nella composizione lipidica del sebo o dalla crescita di P. acnes.

Gli androgeni sono da tempo coinvolti nella patogenesi dell’acne: sono noti per regolare i geni responsabili della crescita delle ghiandole sebacee e della produzione di sebo. La ghiandola sebacea è in grado di sintetizzare androgeni e di convertire quelli circolanti deboli (come il testosterone, il DHEA deidropirandrosterone) in DHT (diidrotestosterone che stimola direttamente la produzione di sebo), attraverso un enzima detto 5-a reduttasi. L’estrogeno può esercitare i suoi effetti come opposizione diretta sugli androgeni, inibendo la secrezione androgenica o la modulazione dei geni coinvolti nella crescita e nella funzione delle ghiandole sebacee. Sembra che gli estrogeni esogeni abbiano un effetto benefico sull’acne, tanto da essere in valori inferiori in chi vi è affetto.
L’ormone della crescita è secreto dall’ipofisi e stimola la produzione di fattori di crescita insulino-simili (IGF). I sebociti esprimono i recettori per IGF-1 che quando attivi, determinano la crescita della ghiandola sebacea. Gli studi riportano una correlazione tra i livelli di IGF1 e lesioni delle acne nelle donne adulte insieme ad un livello significativamente superiore di IGF1 nelle donne con acne rispetto ai controlli. (1)

IL RUOLO DEGLI ORMONI NELL’INSORGENZA DELL’ACNE

L’acne negli adolescenti dei paesi sviluppati è una malattia epidemica della pelle attualmente collegata ad una dieta occidentale. L’elevato carico glicemico dei cibi e le proteine da latte contribuirebbero ad aumentare la segnalazione del fattore di crescita dell’insulina 1 (IGF-1), in parallelo ad una già elevata segnalazione IGF-1 tipica della pubertà. (1)
Le caratteristiche cliniche dell’acne femminile adulta differiscono dall’acne degli adolescenti per una predominanza di lesioni tipiche: noduli, di solito dolorosi, a volte indolenti, di lunga durata, che comportano un’iperpigmentazione residua localizzata tipicamente in zona U: le guance, la zona in torno alla bocca e quella inferiore del mento. La localizzazione mandibolare isolata riguarda solo l’11,2% delle donne. Questo modello di acne aumenta con l’età, dopo 40 anni e secondo gli ultimi studi, la maggior parte delle donne presenta sia lesioni infiammatorie che non infiammatorie. Il grado di gravità dell’acne è simile a quello osservato nell’adolescenza, ma la diversa presentazione clinica nelle donne suggerisce il coinvolgimento di un meccanismo diverso da quello osservato nel gruppo adolescente. Tra i fattori influenti abbiamo il fumo (aumento della produzione di sebo indotto dalla nicotina e una riduzione della produzione di vitamina E), l’esposizione solare, lo stress. Il ruolo dei cosmetici nelle esacerbazioni dell’acne rimane controverso: alcuni ingredienti cosmetici provocano comedoni come la lanolina, il petrolato e alcuni oli vegetali. Non c’è differenza nella microbiologia dell’acne adulta rispetto all’acne adolescenziale.
È probabile che l’acne sia un risultato di una risposta eccessiva dell’unità pilosebacea ai normali androgeni circolanti. Secondo diversi studi, il 39-85% delle donne ha un peggioramento dell’acne nei giorni precedenti la mestruazione, in particolare le donne di età superiore ai 30 anni, rispetto agli adolescenti più giovani (rispettivamente al 53% vs 39%). Il flusso premestruale dell’acne è causato da un aumento del rapporto tra testosterone e estrogeno nella fase luteale. Altri ormoni che influenzano la produzione di sebo sono: estrogeni, ormoni della crescita, insulina, IGF1, glucocorticosteroidi, ormone adrenocorticotropico e melanocortine. Infatti l’acne è spesso presente come sintomatologia di altri disturbi endocrinologici come sindrome dell’ovaio policistico (PCOS), insulino-resistenza ed obesità. (2)

L’INFLUENZA DELLA DIETA SULL’INSORGENZA DELL’ACNE

L’acne è assente nelle popolazioni che consumano una dieta a basso carico glicemico e non consumano zuccheri raffinati, cereali, latte e prodotti lattiero-caseari. In diversi studi sono stati dimostrati gli effetti terapeutici benefici della dieta a basso carico glucidico sia sul campo clinico, che nell’intensità dell’acne, che nella produzione di sebo.
Il legame tra l’acne e la dieta occidentale, definito come un elevato consumo di latte vaccino e di prodotti lattiero-caseari, un elevato carico glicemico, assunzione di altre bevande calorie e un elevato contenuto di grassi e di carne, sono stati dimostrati in diversi studi. Il cibo con un elevato indice glicemico viene rapidamente assorbito, aumenta i livelli di glucosio nel sangue e stimola l’incremento della segnalazione insulinica dipendente dal glucosio. Le proteine del latte (contenenti naturalmente gli ormoni della crescita e gli steroidi anabolizzanti), contribuiscono significativamente all’aumento della segnalazione dell’IGF1. Anche se il latte ha un basso indice glicemico, aggraverebbe l’acne aumentando il livello di IGF1, che dopo essersi legato ai suoi recettori, indurrebbe la proliferazione cellulare e inibirebbe l’apoptosi dei cheratinociti e dei sebociti, tanto da stimolare la produzione di sebo. Gli ormoni androgeni presenti nei prodotti lattiero-caseari e altri che circolano naturalmente, possono avere effetto sul recettore androgeno delle cellule sensibili agli androgeni, stimolando così un aumento della produzione di sebo.
L’insulina e l’IGF1 aumentano la produzione di sebo, stimolano la sintesi androgenica surrenalica e aumentano la biodisponibilità androgenica. Il consumo regolare di alimenti con un elevato indice glicemico aumenta la concentrazione di insulina sierica, che sopprime la concentrazione della globulina legante l’ormone sessuale (SHBG), aumenta la concentrazione degli androgeni e favorisce l’acne. Al contrario, i cibi a basso indice glicemico hanno dimostrato di aumentare SHBG e ridurre i livelli di androgeni. Una dieta con ridotto carico glicemico riduce la dimensione delle ghiandole sebacee, l’infiammazione e diminuisce l’espressione dell’interleuchina pro-infiammatoria-8.
L’acne è assente nelle popolazioni che consumano diete senza zucchero raffinato, cereali, latte e prodotti lattiero-caseari; si è trovata una stretta associazione tra l’acne moderata e grave e l’elevata assunzione di latte, latticini e dolci, anche con obesità e bassa assunzione di pesce. L’assunzione di pesce (1 giorno a settimana o più), di frutta, di verdure e la riduzione di peso sono stati associati ad una limitata o assente incidenza dell’ acne. (2)

LA DIETA E L’INTEGRAZIONE NEL TRATTAMENTO DELL’ACNE

Il cibo ha un impatto enorme sullo sviluppo e sulla gravità dell’acne e può esercitare effetti benefici nel trattamento di questo disturbo. Quali cibi allora preferire e quali ridurre o eliminare?
Latte, prodotti lattiero caseari e zuccheri raffinati, sulla base degli studi scientifici, sono gli unici cibi ad avere elevata evidenza scientifica di correlazione con l’acne, e pertanto altamente sconsigliati per i motivi descritti finora. Per la la cioccolata ad esempio, non si hanno forti evidenze scientifiche e resta dubbio il suo impatto negativo o positivo.
Tuttavia è sempre bene parlare di alimentazione a basso indice e carico glicemico, basata su prodotti integrali e vegetali, come cereali a chicco, legumi, frutta, verdura e che veda un incremento nel consumo di pesce e di altri cibi ricchi di omega 3 (pesce azzurro, noci, semi di chia, semi ed olio di lino…). (4)
Attenzione a non eccedere con il consumo di cibi ricchi di omega 6 (come gli oli vegetali raffinati) poiché alti livelli di acidi grassi omega-6 sono stati associati ad un aumento dell’acne diversamente dagli acidi grassi omega-3, che ne riducono l’infiammazione. Il bilancio omega 6/omega 3 è importante. (3)

In diversi studi scientifici si sono avuti effetti benefici nel miglioramento dell’acne anche attraverso l’utilizzo di sostanze, vitamine, sali minerali in grado di modulare positivamente lo stato infiammatorio cutaneo. Riassumendoli sono:

• Sali minerali come zinco e selenio; (6)
• Vitamine come la E, la D e la C (potente antiossidante, ha dimostrato di esercitare effetti antimicrobici su P. acnes e migliorare le lesioni dell’acne fino al 76,9%); (1)
• Immunostimolanti come la lattoferrina; (6)
• Grassi antinfiammatori come gli omega 3 e l’acido γ-linoleico (olio di borragine). (5)
• L’ epigallocatechin-3-gallato (EGCG) è un importante componente polifenolico del tè verde, e sembra che riduca in modo significativo le dimensioni delle ghiandole sebacee, il numero medio di sebociti per ghiandola e la dimensione dei comedoni, inibendo la proliferazione cellulare e la sintesi lipidica in vitro tramite inibizione IGF-1. L’EGCG ha anche dimostrato di inibire l’attività di 5α-reduttasi-1 e limitare così la produzione di sebo-dipendente di diidrotestosterone. Inoltre possiede un’attività antimicrobica contro P. acnes mostrando notevole efficacia nel trattamento dell’acne. (1)

Anche se l’acne resta una malattia cutanea multifattoriale, una corretta alimentazione antinfiammatoria, a basso carico glicemico, antiossidante e che gestisca un’eventuale alterazione metabolica e/o ormonale, potrebbe apportare vantaggi accanto alle comuni terapie farmacologiche.

FONTI
1. Bhat YJ et al: Update on etiopathogenesis and treatment of Acne: Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2017 May-Jun;83(3):298-306
2. Romańska-Gocka C et al: The possible role of diet in the pathogenesis of adult female acne. Postepy Dermatol Alergol. 2016 Dec;33(6):416-420
3. Ozdarska K et al: Diet in pathogenesis of acne vulgaris. Pol Merkur Lekarski. 2017 Oct 23;43(256):186-189
4. Fiedler F et al: Acne and Nutrition: A Systematic Review. Acta Derm Venereol. 2017 Jan 4;97(1):7-9.
5. Jung JY et al: Effect of dietary supplementation with omega-3 fatty acid and gamma-linolenic acid on acne vulgaris: a randomised, double-blind, controlled trial. Acta Derm Venereol. 2014 Sep;94(5):521-5
6. Chan H et al: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial to determine the efficacy and safety of lactoferrin with vitamin E and zinc as an oral therapy for mild to moderate acne vulgaris. Int J Dermatol. 2017 Jun;56(6):686-690