CARENZE DI VITAMINA B12: VALORI DI RIFERIMENTO E SINTOMI

Si parla di carenza quando i valori ematici di vitamina B12 scendono al di sotto del 222 pmol/L, con grave deficienza sotto i 150 pmol/L, essendo il range di normalità 222-460 pmol/L. La determinazione ematica di B12 va presa con le opportune cautele perchè poco sensibile visti i depositi epatici e renali, pertanto i valori ematici possono risultare normali per molto tempo (fino a 5 anni) prima di vedere analiticamente una carenza vera, ma biologicamente la carenza può essere già in atto. Indicatori più sensibili sono il dosaggio dell’acido metilmalonico (MMA) e dell’olotranscobalamina II, entrambe però indagini analitiche meno comuni e più costose. (1)

Clinicamente i sintomi da carenza possono andare da anemia megaloblastica, alterazioni del sistema immunitario, alterazioni neurologiche (parestesie, alterazioni dell’equilibrio, depressione, forme di demenza) e gastrointestinali (nausea, dolori addominali e dispepsia)

A parte la condizione di anemia pernicosa, derivata da un deficit di fattore intrinseco su base autoimmune, una carenza di vitamina B12 può instaurarsi a seguito di:

– scarsa assunzione come nel caso di vegani o vegetariani, con attenzione maggiore per bambini e donne in allattamento e gravidanza che si trovino privi di un’opportuna integrazione.

– alterazioni dell’assorbimento a livello gastrointestinale (morbo di Chron, resezioni gastriche, gastrite atrofica, celiachia, ipocloridria). Particolare attenzione va posta soprattutto alla popolazione anziana che spesso mostra ipocloridria o atrofia gastrica.

– assunzione di farmaci come gli inibitori di pompa protonica e gli antagonisti del recettore h2 dell’istamina, che possono causarne una deficienza, in seguito alla soppressione dell’acidità gastrica. Un altro farmaco da tempo sembra essere associato al rischio di deplezione della vitamina B12 è la metformina, ampiamente utilizzata come farmaco di prima scelta per il trattamento del diabete di tipo 2 delle insulino-resistenze.

CORRELAZIONE TRA ASSUNZIONE DI METFORMINA E CARENZA DI VITAMINA B12

L’associazione tra l’assunzione della metformina e la riduzione di assorbimento della vitamina B12, fu descritta per la prima volta nel 1971 e successivamente confermata in molti studi clinici randomizzati, con valori di riduzione di B12 che andrebbero dal 6% sino ad un 19% in seguito all’assunzione per mesi del farmaco. L’assenza di un test di laboratorio “gold standard” facilmente eseguibile e di basso costo, causa controversie e difficoltà nello stabilire tale associazione e monitorare le integrazioni. Esiste comunque oramai un consenso scientifico sul potenziale che avrebbe la metformina di far diminuire nel tempo i valori di vitamina B12.

I meccanismi biologici per i quali l’assunzione di metformina (di solito prescritta a dosaggi da 1000 a 3400 mg/giorno) diminuirebbe l’assorbimento di B12, al momento sembrano basarsi su due teorie principali: la prima vedrebbe il coinvolgimento della flora batterica intestinale, mentre il meccanismo ritenuto più probabile proporrebbe la metformina come un antagonista dello ione calcio e pertanto la formazione del complesso IF-B12, un complesso calcio-dipendente. La supplementazione orale di calcio sembrerebbe infatti in grado di far risalire i valori di vitamina B12 in soggetti che ne avevano vista una riduzione in seguito a terapia con metformina.

Le conseguenze cliniche della carenza di vitamina B12 vedono aumento dell’omocisteina (con necessità di integrare folati), neuropatie periferiche, che in genere sono la prima complicazione del diabete di tipo 2, e manifestazioni neuropichiatriche ed ematologiche. Per tutte queste complicazioni, ci sono diversi studi che hanno dimostrato una correlazione tra l’incidenza di tali manifestazioni cliniche in soggetti diabetici e la carenza di vitamina B12 indotta da metformina. (2) Quando si somministra B12 o con tavolette sottolinguale (1mg/giorno) o con iniezioni intramuscolo (1 mg) in pazienti diabetici trattati con metformina, i valori di tale vitamina risalgono in 3 mesi. (3) Anche in donne con sindrome da ovaio policistico (PCOS) è stata dimostrata una diminuzione dei livelli di vitamina B12 dopo 6 mesi dall’assunzione di metformina.(4) Il trattamento con metformina, come già detto, causa di riflesso iperomocisteina, una condizione infiammatoria che va corretta per il rischio di causare stress ossidativo e danno cardiovascolare. Particolare attenzione in caso di iperomocisteina va posta in persone che presentano alterazione genetica del gene MTHFR e in donne che assumono anticoncezionali. Si è visto che l’integrazione di folati e del complesso delle vitamine B, sembrerebbe riportare i valori di omocisteina nella norma anche nei soggetti in trattamento con metformina. (5)

IN CONCLUSIONE

La carenza di vitamina B12 è una causa comune di anemia megaloblastica, di vari sintomi neuropsichiatrici e di altre manifestazioni cliniche. Lo screening della carenza di B12 dovrebbe essere effettuato nei pazienti con uno o più fattori di rischio quali: resezioni gastriche o dell’intestino tenue, malattia infiammatoria intestinale, vegani o vegetariani rigorosi, adulti di età superiore ai 75 anni e soprattutto in chi assume alcuni farmaci come la metformina (per più di quattro mesi) e gli inibitori della pompa protonica o bloccanti di istamina H2 (per più di 12 mesi). I pazienti in terapia con metformina a lungo termine sono ad alto rischio di carenza di vitamina B12 e neuropatia periferica. Lo screening nel tempo per la neuropatia periferica è raccomandato per i pazienti in trattamento con metformina anche se i livelli di vitamina B12 sembrano essere normali; molto più accurato sarebbe il dosaggio di MMA, che negli utilizzatori di metformina risulta aumentato nel siero ed inoltre è stato associato ad un significativo peggioramento della neuropatia perifierica. (6)

La valutazione iniziale di laboratorio dovrebbe includere un esame dell’emocromo completo e il livello sierico di vitamina B12, anche se la misurazione dell’acido metilmalonico (MMA) nel siero resta il test più attendibile per confermare la carenza di B12 in pazienti asintomatici ad alto rischio. La somministrazione orale di vitamina B12 ad alte dosi (da 1 a 2 mg al giorno) è efficace quanto la somministrazione intramuscolare, sia per correggere anemia che sintomi neurologici. La terapia intramuscolare porta a un miglioramento più rapido e dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti con grave insufficienza o gravi sintomi neurologici. I tassi di assorbimento migliorano con l’integrazione, pertanto, i pazienti di età superiore a 50 anni e vegani o vegetariani rigorosi dovrebbero consumare cibi fortificati con vitamina B12 o assumere integratori di vitamina B12. I pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica dovrebbero ricevere 1 mg di vitamina B12 per via orale al giorno indefinitamente. L’uso di vitamina B12 in pazienti con elevati livelli sierici di omocisteina e malattie cardiovascolari non riduce tuttavia il rischio di infarto miocardico o ictus o di alterazione del declino cognitivo.(7)